診断書・証明書等は 個人情報 のため、原則患者さんご本人によるお申込み・お受取りとなります。
ご本人以外の方がお申込み・お受取りになる場合は、委任状等が必要となります。（下記 「1.必要な持ち物」 をご確認ください）
1.必要な持ち物
| 申込者・受取者 | お申込みのとき | お受取りのとき |
| 患者さんご本人 | 身分証明書 診察券 | 書類申込書控え |
| 患者さんご本人以外 | 委任状 ※1 代理人の身分証明書 患者さんの診察券 | 書類申込書控え 申込みがご本人で受取りが代理人の場合、または、申込み代理人と受取り代理人が異なる場合は委任状が必要です |
| 親権者 （患者さんが18歳未満） | 住民票・戸籍謄本・母子手帳のいずれか ※2 代理人の身分証明書 患者さんの診察券 | 書類申込書控え |
| 成年後見人 未成年後見人 | 登記事項証明書 ※2 代理人の身分証明書 患者さんの診察券 | 書類申込書控え |
| 任意後見人 | 登記事項証明書 ※2 代理人の身分証明書 患者さんの診察券 | 書類申込書控え |
病気等により患者さんご自身での意思決定が困難な場合 または お亡くなりになっている場合
| 申込者・受取者 | お申込みのとき | お受取りのとき |
| 配偶者・子・父母 それに準ずる者 （法定代理人を含む） | 戸籍謄本（除籍謄本） ※2 申込みに来られる方の身分証明書 患者さんの診察券 | 書類申込書控え 左記ご親族以外の方が受取りに来られる場合は、ご親族の委任状が必要です |
※1 委任状は、当院書式で、代理人欄を含めすべて患者さんご本人が記入したもの
※2 住民票・戸籍謄本・登記事項証明書は、3か月以内に発行されたもの
身分証明書 ＝ 運転免許証・マイナンバーカード・パスポート・運転経歴証明書等の顔写真付きのもの
2.お申込み
＜お申込み受付場所＞
各科外来受付
※ご入院中の患者さんは、退院日以降にお申込みください。
＜お申込み注意事項＞
◇お電話・郵送でのお申込みは、ご本人確認ができないため承っておりません。
◇複数科で作成依頼される場合は、診療科ごとのお申込みになります。
◇入院中に診療科が変わられた場合は、診療科ごとの作成になります。
◇作成にあたり、医師の診察や検査が必要になる場合がございます。
◇未来日での証明はできません。
◇保険会社の診断書や証明書、傷病手当金申請書等の入通院期間や労務不能期間の証明は、証明期間を過ぎてからお申込みください。
◇診断書・証明書原本には、氏名・生年月日等含め何も記入せずご持参ください。
記入がある場合は、再度原本をご用意いただく必要がありますので、予めご了承ください。
3.文書料金
◇お申込み時にお支払いください。文書料金はこちら
◇作成完了後、患者さんのご都合により不要となった場合は、返金いたしかねます。
◇作成完了後、患者さんのご都合により内容の修正や変更を行う場合、改めて文書料金が発生します。
4.お受取り
＜お受取り受付場所＞
総合受付 （正面玄関を入って左手にあります）
＜お受取り注意事項＞
◇「書類申込書控え」が必要になりますので、忘れずにお持ちください。
◇郵送での返送は、ご本人確認ができないため承っておりません。
◇作成には、2～3週間（内容によっては6週間）程度期間をいただいております。
上記期間は目安であり、お約束するものではありません。診断書・証明書の内容や医師の休診等により、遅れる場合がございます。
◇病院から作成完了のご連絡はしておりません。
◇作成完了後6ヶ月を経過してもお受取りがない場合、あらかじめご連絡がない限り破棄させていただきます。
5.お申込み・お受取り時間
月曜～金曜 （祝日・12月29日～1月3日を除く） 9：00 ～ 16：30
| ご不明な点がございましたら、各科外来受付 または 医事課にお問合せください |
| 048-663-1671（代表） |
| お電話でのお問合せは 平日15：00～16：30 にお願いいたします。 |